Наши телефоны

Колл-центр
единый номер:

8(3955)586-500

Секретарь
тел./факс: 8(3955) 67-25-22
e-mail: gdbangarsk@irmail.ru

Мы в социальных сетях:

Заместитель 
главного врача
по лечебной работе
8(3955) 67-11-87

 

Заместитель
главного
врача

по поликлинической работе
8(3955) 67-25-96

 


Председатель врачебной комиссии
8(3955) 56-47-57

 

Приемный покой
8(3955) 67-38-36,
8(3955) 56-33-13

Поликлиника №2
регистратура:
8(3955) 67-21-20
заведующая поликлиникой:
8(3955)53-01-80
старшая медсестра:
8(3955)67-27-49


Поликлиника №4
регистратура12А мкр:
8(3955) 67-19-46
регистратура 15 мкр:
8(3955) 55-19-52
заведующая поликлиникой:
8(3955)67-28-52
старшая медсестра:
8(3955)67-34-04

Горячая линия

Телефоны:
горячая линия администрации больницы

8-914-937-97-07

(в рабочее время)

горячая линия главного врача
8(3955) 67-45-41

(круглосуточно)

 

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, __________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя,  отчество полностью)

_________________________ серия ____________________номер_____________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан________________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

зарегистрирован(ная)ный по адресу _____________________________________________________________

 

_________________________, являясь законным представителем несовершеннолетнего _____________________________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________,

 

принимаю решение о согласии (несогласии)___________________ применения моему ребенку  на   виды   медицинских вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских
вмешательств, на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное согласие при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля2012 г. N 390н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской
Федерации 5 мая  2012 г. N 24082)  (далее  -  Перечень)        _____________________________________________________________________________________________

(наименование медицинского вмешательства)

_____________________________________________________________________________________________

 

Медицинскими работниками ОГАУЗ «Ангарская городская детская больница № 1» ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы  оказания медицинской  помощи,  связанный  с   ними   риск,     возможные варианты медицинских  вмешательств,  их  последствия,  в  том  числе  вероятность развития  осложнений,  а  также   предполагаемые   результаты   оказания медицинской помощи. Мне разъяснено,  что  я  имею  право   отказаться от одного или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,   включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением  случаев,

предусмотренных частью 9 статьи 20  Федерального  закона  от  21  ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,  N 48,ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом  5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"   может быть передана информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,

законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

________________   _________________________________________________________________________

(подпись)                                        (ф.и.о. законного представителя)

________________   _________________________________________________________________________

(подпись)                                        (ф.и.о. медицинского работника)

______________   _________________________________________________________________________

(подпись)                                        (ф.и.о. медицинского работника)

«___»__________________20____г.