Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на
которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, __________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
_________________________ серия ____________________номер_____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
зарегистрирован(ная)ный по адресу _____________________________________________________________
_________________________, являясь законным представителем несовершеннолетнего _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
принимаю решение о согласии (несогласии)___________________ применения моему ребенку на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень) _____________________________________________________________________________________________
(наименование медицинского вмешательства)
_____________________________________________________________________________________________
Медицинскими работниками ОГАУЗ «Ангарская городская детская больница № 1» ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,
предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48,ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица,
законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
________________ _________________________________________________________________________
(подпись) (ф.и.о. законного представителя)
________________ _________________________________________________________________________
(подпись) (ф.и.о. медицинского работника)
______________ _________________________________________________________________________
(подпись) (ф.и.о. медицинского работника)
«___»__________________20____г.